STJ aprova rol taxativo para cobertura de atendimentos por planos de saúde

Medida ainda possibilita que pacientes recorram à Justiça para tentar tratamentos não previstos na ANS, lembra sócio-fundador do Vicente Romero Advogados.

Por Victor Grieger


A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça aprovou, por seis votos a três, ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS) e desobrigou operadoras de saúde a realizar a cobertura de tratamentos não incluídos na lista da agência reguladora.

A medida, por outro lado, fixa parâmetros para que, em situações excepcionais, empresas do setor paguem por procedimentos não previstos, como terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

“A lista da ANS é taxativa, não exemplificativa. Isso quer dizer que existem ressalvas. O próprio STJ já deixou acertado, no resultado do julgamento, um procedimento para se buscar no Judiciário nessas exceções. A questão vai ser analisada também pelo STF (Supremo Tribunal Federal). Além disso, existem projetos de lei que visam alterar esse cenário”, lembra o advogado e sócio-fundador do Vicente Romero Advogados, Lucas Vicente Romero.

Para cobertura, os tratamentos deverão atender pré-requisitos como: não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol de Saúde Complementar; haja comprovação da eficácia à luz da medicina baseada em evidências; exista recomendações de órgãos técnicos de renome, nacionais e estrangerios (Conitec, NatJus etc.) e seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do Magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área de saúde, inclusive com a missão de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência de julgamento do feito para Justiça Federal ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar, a relação taxativa traz mais de 3 mil itens que atendem as doenças previstas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial da Saúde. No grupo estão consultas, exames, terapias e cirurgias com cobertura obrigatória pelos planos de saúde regulamentados — contratados após 2 de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde).

Contratos
Os contratos de planos médico-hospitalares ganharam 1.520.778 beneficiários em abril deste ano, equivalente a 3,18% de aumento em relação a abril de 2021. No comparativo de abril de 2022 com março de 2022, o crescimento foi de 204.060 usuários. Os números foram divulgados pela ANS no começo de junho